Unter ambulanter Behandlung versteht man in der Regel die ärztliche Behandlung durch einen (approbierten) Arzt bzw. Zahnarzt oder in der Ambulanz eines Krankenhauses. Das gilt auch für die Behandlung durch Heilpraktiker.

Arbeitgeberbescheinigung

Arbeitnehmer, die wegen Überschreitung der Bemessungsgrenze versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind, erhalten vom Arbeitgeber einen Beitragszuschuß zum Krankenversicherungsbeitrag. Dazu ist ein Nachweis des Versicherungsunternehmens erforderlich. In dieser Bescheinigung wird die Höhe des Beitrags bestätigt. Außerdem muß aus dieser Bescheinigung hervorgehen, daß der private Versicherungsschutz Leistungen beinhaltet, die ihrer Art nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Ferner ist zu bescheinigen, daß das Versicherungsunternehmen die in SGB V genannten Voraussetzungen, die zur Gewährung des Arbeitgeberzuschusses vorliegen müssen, erfüllt.

Arbeitnehmer, die wegen Überschreitung der Bemessungsgrenze versicherungsfrei sind, sowie Arbeitnehmer, die nach § 8 SGB V von der gesetzlichen Versicherungspflicht befreit sind, erhalten vom Arbeitgeber einen Zuschuß zu ihrem Kranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeitrag. Früher betrug der Zuschuß die Hälfte des Beitrages, den der Arbeitnehmer bei der Krankenkasse zu zahlen gehabt hätte, die bei der Versicherungspflicht zuständig gewesen wäre, höchstens jedoch die Hälfte des Beitrags, den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung zu zahlen hatte.

Seit 1.1.96 gilt, daß die "Höchstgrenze" für den Arbeitgeberzuschuß durch einen durchschnittlichen Höchstbeitrag bestimmt wird. Dieser Durchschnittswert wird jeweils zum 1.1. eines Jahres vom Bundesministerium für Gesundheit ermittelt (vgl. § 257 Abs. 2a SGB V) und gilt für ein Kalenderjahr. Ab dem 1.1.2002 bis zum 31.12.2002 beträgt er € 227,82 einheitlich in den alten und den neuen Bundesländern.

Der Arbeitgeberzuschuß zur privaten Pflege-Pflichtversicherung wird von dieser Regelung nicht berührt, da der Beitragssatz der sozialen Pflege-Pflichtversicherung einheitlich 1,7 % beträgt.

Voraussetzung für den Arbeitgeberzuschuß:

Einen bestimmten Mindestumfang muß der private Versicherungsschutz nicht vorsehen. Erforderlich ist lediglich, daß der Versicherungsschutz Leistungen enthält, die auch die gesetzliche Krankenversicherung kennt. Soweit der Versicherungsschutz andere Leistungen beinhaltet, bleibt der darauf entfallende Teil des Beitrages bei der Bemessung des Zuschusses unberücksichtigt (z.B. freiwillige Pflege-Ergänzungsversicherung).

Für Familienangehörige, für die bei unterstellter Krankenversicherungspflicht Anspruch auf Familienversicherung bestünde, muß der Versicherte ebenfalls einen solchen Versicherungsschutz nachweisen, damit deren Beitragsteile beim Arbeitgeberzuschuß Berücksichtigung finden können.

Bei der Berechnung des Arbeitgeberzuschusses sind auch die Beiträge für eine Krankenhaustagegeldversicherung zu berücksichtigen, nicht jedoch die Beiträge für Sterbegeld oder Lebensversicherung. Außerdem sind die Beiträge für die gesetzliche Pflege-Pflichtversicherung arbeitgeberzuschußfähig. Der Abschluß einer Pflegekrankenversicherung ist jedoch nicht Voraussetzung für den Erhalt eines Arbeitgeberzuschusses.

Angestellte Ärzte erhalten diesen Arbeitgeberzuschuß auch dann, wenn der private Versicherungsschutz keine Leistungen für ambulante Behandlung vorsieht (Kollegenbehandlung). Das gleiche gilt für Zahnärzte, die keine Zahnkostenversicherung haben.

Beitragsrückerstattungen wegen Nichtinanspruchnahme von Leistungen führen nicht zu einer nachträglichen Kürzung des Arbeitgeberzuschusses. Bei Arbeitsunfähigkeit über die Dauer der Gehaltsfortzahlung hinaus entfällt der Arbeitgeberzuschuß. Das gleiche gilt für privat versicherte weibliche Angestellte während des Bezugs von Mutterschafts- oder Erziehungsgeld.

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen enthalten keine Definition von Arzneimitteln. Maßgebend sind daher die Begriffe aus den §§ 2 bis 4 des Arzneimittelgesetzes. In erster Linie gibt es "Fertigarzneimittel", aber auch Präparate, die nach individueller ärztlicher Verordnung von Apotheken hergestellt werden. Als Arzneimittel gelten nicht: Lebensmittel, kosmetische Mittel, Körperpflegemittel und andere Bedarfsgegenstände des täglichen Lebens.

Arzneimittel bedürfen der ärztlichen Verordnung und sind aus der Apotheke zu beziehen.

Es besteht freie Arztwahl unter den niedergelassenen (approbierten) Ärzten und Zahnärzten. Ferner dürfen Heilpraktiker im Sinne des Deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.

Unterschiedliche Behandlung bei PKV und GKV:

Privat:
Behandlung im Vertragsverhältnis  als Privatpatient durch alle niedergelassenen Ärzte/Zahnärzte. Heilpraktiker, soweit der Tarif nichts anderes vorsieht. Ein Wechsel des Behandlers ist möglich, auch ohne Überweisung.

Gesetzlich:
Behandlung im gesetzlichen Rahmen der "wirtschaftlichen Behandlungs- und Verordnungsweise" durch Ärzte und Zahnärzte, soweit zur Kassenpraxis zugelassen oder an der kassenärztlichen Versorgung beteiligt oder dazu ermächtigt. Es muß eine Versichertenkarte oder ein Überweisungsschein vorgelegt werden. Heilpraktikerleistungen sind nicht versichert.

Beitragsanpassung

Beitragsanpassung Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung werden nach dem Äquivalenzprinzip berech-net, das heißt, sie sind so bemessen, daß sie den für die gesamte Vertragsdauer zu erwartenden Versicherungsleistungen entsprechen. Der altersbedingte Ausgabenanstieg wird durch die Alterungsrückstellung berücksichtigt.

Nicht berücksichtigt sind dagegen in der Beitragskalkulation die durch Kostenänderungen im Gesundheitswesen oder durch eine erhöhte "Schadenhäufigkeit" hervorgerufenen Ausgaben-steigerungen. Diese Veränderungen sind im voraus nicht zu übersehen und infolgedessen kal-kulatorisch auch nicht zu erfassen. Diesem Veränderungsrisiko kann der Versicherer nur durch die Beitragsanpassung Rechnung tragen. Danach vergleicht der Versicherer zumindest einmal jährlich die kalkulierten Versicherungsleistungen mit den erforderlichen Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 5 % bzw. 10 %, werden die Beiträge dem geänderten Leistungsbedarf angepaßt. Dabei können auch Selbstbehalte und Einschlußbeiträge geändert werden.

In der Beitragsanpassung drückt sich eine innere Erhöhung des Versicherungsschutzes aus. Deshalb gelten für sie die gleichen Grundsätze wie für eine normale Höherversicherung. Die für die Mehrleistung benötigten zusätzlichen Beitragsteile müssen folglich nach dem aktuellen Alter berechnet werden. Diesem Erfordernis kann durch zwei verschiedene Rechenmethoden Rechnung getragen werden.

Kündigung wegen Beitragsanpassung

Muß der Versicherer wegen steigendem Leistungsbedarf die Beiträge anpassen oder erhöhen, kann der Versicherungsnehmer die Versicherung der betroffenen Personen vorzeitig kündigen. Das gleiche gilt, wenn der Versicherer die Leistungen vermindert.

Die außerordentliche Kündigung muß bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung dem Versicherer zugegangen sein. Sie wird dann zu dem Zeitpunkt wirksam, ab dem die Änderung gilt. Wird diese Frist versäumt, kann sich der VN auf das ausserordentliche Kündigungsrecht nicht mehr berufen.

Welche Bedeutung hat die Bemessungsgrenze? Sie entscheidet darüber, ob Versicherungspflicht oder Versicherungsfreiheit vorliegt.

Sie wird zum Ersten eines jeden Jahres vom Bundesarbeitsministerium neu festgelegt.

Zum Jahresarbeitsentgelt zählen alle Einkünfte aus dem Beschäftigungsverhältnis, die regelmäßig anfallen. Dazu gehören neben dem Arbeitsentgelt

• vermögenswirksame Leistungen
• Bereitschaftsdienstvergütungen für Klinikpersonal
• Sonderzahlungen (Weihnachts- und Urlaubsgeld, 13. u. 14. Gehalt etc.)

Nicht auf die Jahresarbeitsentgeltgrenze sind anzurechnen

• Vergütungen für Überstunden
• Fahrtkostenersatz
• Zuschläge für Nacht-, Sonn- u. Feiertagsarbeit
• Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden
• pauschal bestimmte Direktversicherungsbeiträge 

Bei Aufnahme eines Beschäftigungsverhältnisses wird das zu diesem Zeitpunkt maßgebende Entgelt mit 12 multipliziert. Der sich dabei ergebenden Summe sind dann alle Einkomms-teile hinzuzurechnen, die mit hinreichender Sicherheit in den nächsten 12 Monaten zu erwarten sind (Ausnahme: künftige Gehaltserhöhungen bleiben unberücksichtigt). Liegt das so ermittelte Arbeitsentgelt über der Bemessungsgrenze, besteht keine Versicherungspflicht. Daran ändert sich auch dann nichts, wenn das Arbeitsverhältnis vor Ablauf eines Jahres beendet wird oder wenn dieses von vornherein auf einen kürzeren Zeitraum als 1 Jahr befristet ist.

Sinkt das Arbeitsentgelt während des Jahres unter die Bemessungsgrenze (z.B.: durch Gehaltsverminderung), tritt sofort Versicherungspflicht ein.

Tritt durch die Erhöhung der Bemessungsgrenze zu Beginn eines jeden Jahres Versicherungspflicht ein, kann sich der privat krankenversicherte Arbeitnehmer befreien lassen. Näheres dazu siehe "Befreiung von der Krankenversicherungspflicht als Angestellter"

 .

Das Eintrittsalter bestimmt den Beitrag. Es wird nach folgender Formel errechnet:

Ausnahme:

Für Kinder und oft auch für Jugendliche gibt es keine Einzel-, sondern die Gruppenalter 0-16 und 17-20. Nach Vollendung des 20. Lebensjahres gilt ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der Beitrag für das Alter 21.

Die Gruppenalter sowie das Alter des ersten Erwachsenenbeitrags sind bei jedem Versicherer individuell geregelt.

Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach der GOZ, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 GOZ).

Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach Punktzahlen und Punktwerten unter Berücksichtigung von Schwierigkeit, Zeitaufwand sowie der Umstände bei der Ausführung der einzelnen Leistung. Entscheidend für das angemessene Honorar sind damit im wesentlichen die individuellen Umstände im Einzelfall unter Berücksichtigung der Bemessungskriterien der GOZ.

Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker GebüH

Heilpraktiker sind Heilkundige, die, ohne als Arzt bestallt zu sein, die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde erhalten haben (Grundlage: Heilpraktikergesetz vom 17.2.1939).

Unter Heilkunde ist nach § 1 Abs.2 des Heilpraktikergesetzes die "Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen" zu verstehen.

Das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) stellt keine Gebührenfestlegung dar, d.h., es werden keine Mindest- oder Höchstsätze, sondern nur die üblichen Gebührensätze für die Leistungen der Heilpraktiker festgelegt.

Der Heilpraktiker kann davon ausgehen, daß die in dem GebüH festgesetzten Gebühren als angemessen angesehen werden, sofern zwischen ihm und dem Patienten keine ausdrückliche Vereinbarung getroffen wurde.

Grundsätzliches zur Alterungsrückstellung in der PKV

Die Alterungsrückstellung ist ein elementarer Bestandteil der Beitragsberechnung in der privaten Krankenversicherung.

Bei der PKV handelt es sich um eine Individualversicherung, innerhalb derer die Versicherten eine Risikogemeinschaft bilden. Die Beitragsberechnung erfolgt nach dem Äquivalenzprinzip (à Äquivalenzprinzip) ,d.h. es gilt

Summe der gesamten künftigen Versicherungsleistungen
Summe des gesamten künftigen Beitragsaufkommens.
Die Beiträge werden risikogerecht ermittelt (à Beitragskalkulation).

Neben der Forderung nach einem risikogerechten Beitrag wird an das mathematische Modell der Beitragsberechnung in der PKV noch eine weitere wesentliche Forderung gestellt:

Es darf keine Erhöhung der Beiträge wegen des Älterwerdens der vers. Person (vorausgesetzt die ursprünglich angesetzten Rechnungsgrundlagen, insbesondere die Krankheitskosten blei-ben unverändert) geben, und dies obwohl das Krankheitsrisiko (der Risikobeitrag) mit zunehmendem Alter steigt. In § 8a(2) der Musterbedingungen MB/KK ist wie folgt nachzule-sen:

"... Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungs-verhältnisses auszuschließen, soweit nach dem technischen Geschäftsplan eine Deckungs-rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis zu bilden ist."

Diese Forderung kann nur durch die Alterungsrückstellung erfüllt werden.

Der Tarifbeitrag in der PKV setzt sich zusammen aus dem Nettobeitrag und und einem Beitrag zur Deckung der Kosten des Versicherers. Der Nettobeitrag wiederum setzt sich zusam-men aus dem Risikobeitrag und dem Sparbeitrag. Der Risikobeitrag stellt genau den Beitrag dar, der zur Deckung der Versicherungsleistungen durchschnittlich gebraucht wird - er steigt mit zunehmendem Alter.

Bei Eintritt in einen Tarif liegt der Nettobeitrag über dem eigentlich erforderlichen Risikobeitrag. Die Differenz zum Nettobeitrag stellt den sogenannten Sparbeitrag dar. Dieser Sparbeitrag wird zur Bildung der Alterungsrückstellung verwendet. Wenn dann mit zunehmendem Alter der Risikobeitrag zur Deckung der Versicherungsleistungen nicht mehr reicht, werden die fehlenden Beitragsteile der extra für diesen Zweck gebildeten Alterungsrückstellung entnommen. Damit ist dann sichergestellt, daß der Nettobeitrag auf Dauer konstant sein kann - konstant bleibende Rechnungsgrundlagen vorausgesetzt -, obwohl der Risikobeitrag mit zunehmendem Alter steigt.

Die Alterungsrückstellung wird nicht nur aus dem Sparbeitrag gebildet. Wesentliche Quellen zum Aufbau der Alterungsrückstellung stellen die rechnungsmäßige Verzinsung der Alterungsrückstellung sowie die Vererbung dar.

WICHTIG:
Die Alterungsrückstellung stellt kein individuelles Guthaben dar. Es handelt sich um die durchschnittliche Deckungsrückstellung aller Versicherten der eigenen Risikogemeinschaft. Nur die Deckungsrückstellung dieser Risikogemeinschaft insgesamt reicht dazu aus, die anfallenden Versicherungsleistungen im Alter zu finanzieren:

Benötigt ein Versicherter der Risikogemeinschaft mehr Leistungen als gerechnet, würden mehr DRS benötigt, da innerhalb der Gemeinschaft andere aber weniger Kosten verursachen, reicht die DRS zusammen durchschnittlich aus.

Beanspruchte ein Versicherungsnehmer "seine" DRS für sich, müßte er auch akzeptieren, daß das Unternehmen nur solange für Leistungen aufkommen kann, wie in "seiner" DRS Mittel vorhanden sind.
Wäre er dann ein überdurchschnittlich kranker Mensch hätte er irgendwann seine Leistungen selber zu tragen, was kaum Sinn einer Krankenversicherung sein kann.

Die Klinik-Card hat den Zweck, das Mitglied im Falle einer stationären Behandlung von Kostenvorleistungen freizuhalten.

Mit der Vorlage der Klinik-Card an der Krankenhausverwaltung ermächtigt der Versicherte seinen Versicherer, die Krankenhausleistungen direkt mit der Klinik abzurechnen.

Der Versicherte hat grundsätzlich die freie Wahl unter allen Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen sowie Krankengeschichten führen (§ 4 Abs. 4 MB/KK). Dies gilt sowohl für öffentliche, als auch für private Krankenhäuser.

Eine Ausnahme bilden lediglich sogenannte „gemischte Krankenanstalten“. Die Besonderheiten sind unter dem Stichwort „gemischte Krankenanstalten“ abrufbar. Dort erhalten Sie auch nähere Informationen zur Vorgehensweise.

Die Krankenhaustagegeldversicherung sieht "Extra-Bargeld" bei medizinisch notwendiger klinisch-stationärer Behandlung vor. Die Leistungen werden, im Gegensatz zu der Krankheitskostenversicherung, ohne Kostennachweis gezahlt – also auch aufgrund einer Bescheinigung des Krankenhauses über die Aufenthaltsdauer und den Grund der Behandlung (Diagnose).

Mit der Krankenhaustagegeldversicherung lassen sich Kosten abdecken, die bei einem Krankenhausaufenthalt im persönlichen Bereich zusätzlich entstehen. Zum Beispiel: Stellvertreter im Betrieb, Ersatzkraft für die Hausfrau oder Mutter, erhöhte Aufwendungen für Besuche bei auswärtigem Klinikaufenthalt usw..Ein weiterer wichtiger Grund für eine Krankenhaustagegeldversicherung ist das "Rooming-in" - d.h. Vater oder Mutter "wohnt" während der stationären Behandlung ihres Kleinkindes (bis zum vollendeten 8. Lebensjahr) im Krankenhaus. Bei dieser Mitaufnahme der Begleitperson/Bezugsperson berechnet das Krankenhaus eine Tagespauschale für Unterkunft und Verpflegung. Auch diese Aufwendungen lassen sich durch die Krankenhaustagegeldversicherung abdecken.

Ist die Mitaufnahme "aus medizinischen Gründen“ notwendig, sind die einschlägigen Kosten bereits mit der Vergütung für die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten. In diesem Falle wird vom Krankenhaus keine gesonderte Tagespauschale berechnet.

Die Krankentagegeldversicherung ist eine Verdienstausfallversicherung; sie schützt vor Einkommensverlusten bei krankheits- oder unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit.

Arbeitnehmer (unselbstständig Tätige) können ein Tagegeld bis zur Höhe von 100 % ihres Nettoeinkommens (entspricht bis zu 80% des Jahresbruttoeinkommens inkl. Sonderzahlungen), maximal das jeweils angegebene Höchsttagegeld, für die Zeit nach Ende der Gehaltsfortzahlung versichern oder anderweitige Krankengeld- bzw. Krankentagegeldansprüche bis zur Höhe von 100 % des Nettoeinkommens aufstocken.

In der Zusatzversicherung können in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversicherte Arbeitnehmer zusätzlich € 15,- für die Beitragszahlung zur Renten- und Arbeitslosenversicherung absichern.

Für Arbeitsunfähigkeiten wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung besteht nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen kein Leistungsanspruch.

Innerhalb der Mutterschutzfrist, also der Zeit der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis, werden für Arbeitnehmerinnen keine Leistungen gezahlt, auch nicht bei Krankheit, da für sie in dieser Zeit kein Verdienstausfall entstehen kann.

Für Selbständige: Keine Leistung für Auswirkungen der Schwangerschaft.

Die Mutterschutz-Fristen:
6 Wochen vor der Entbindung und 8 Wochen bzw. 12 Wochen nach Früh- und Mehrlingsgeburten nach der Entbindung.

Die Kündigung ist eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung. Sie wird mit dem Zugang beim Versicherer wirksam.

Wir unterscheiden zwischen ordentlichem und außerordentlichem Kündigungsrecht.

Die Kündigung muß schriftlich erfolgen.

Eine Kündigung kann rechtswirksam nur vom Versicherungsnehmer oder von einem Bevollmächtigten bei gleichzeitiger Vorlage der Vollmacht des Versicherungsnehmers ausgesprochen werden.

Näheres s. Stichworte "Kündigung wegen Versicherungspflicht, Kündigung wegen Beitragsanpassung, Kündigung wegen Rücktritt, Anfechtung oder Kündigung durch den Versicherer."

Muß der Versicherer wegen steigendem Leistungsbedarf die Beiträge anpassen oder erhöhen, kann der Versicherungsnehmer die Versicherung der betroffenen Personen vorzeitig kündigen. Das gleiche gilt, wenn der Versicherer die Leistungen vermindert.

Die außerordentliche Kündigung muß bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung dem Versicherer zugegangen sein.

Sie wird dann zu dem Zeitpunkt wirksam, ab dem die Änderung gilt. Wird diese Frist versäumt, kann sich der VN auf das außerordentliche Kündigungsrecht nicht mehr berufen.

Neugeborene können in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ab Geburt ohne Wartezeiten und ohne Risikoprüfung mitversichert werden.

Voraussetzung dafür ist:

• Ein Elternteil ist am Tag der Geburt seit mindestens drei Monaten versichert.
• Das Neugeborene wird innerhalb von zwei Monaten rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats beim Versicherer angemeldet.
• Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.

Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, ist für die Mitversicherung ein normaler Antrag erforderlich. Das heißt: Es wird eine Risikoprüfung vorgenommen und es sind Wartezeiten einzuhalten.

Für Neugeborene, die per Anmeldung ab Geburt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitragssätze erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu zahlen.

Mutterschaftsgeld für GKV- bzw. PKV-versicherte Frauen

• Mutterschaftsgeld für GKV-versicherte Frauen
  Gemäß § 13 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes erhalten Frauen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, für die Zeit der Mutterschutzfristen (6 Wochen vor der Geburt, bis 8 oder 12 Wochen nach der Geburt) Mutterschaftsgeld nach den Vorschriften der Reichsversicherungsordnung (§ 200).

  Das Mutterschaftsgeld wird von der GKV gewährt.
  Die Kassenleistung beträgt höchstens € 13,- für jeden Kalendertag (je nach Länge des Monats maximal 364 - 403 €). Ist das Nettogehalt der letzten 3 abgerechneten Monate höher, so zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss in Höhe der Differenz zwischen Mutterschaftsgeld und Nettoentgelt.

  Während der Elternzeit (für die Betreuung eines älteren Kindes) entfällt der Arbeitgeberzuschuss, es sei denn, dass eine zulässige Teilzeitarbeit geleistet wird.

  Während des Bezuges von Mutterschaftsgeld besteht in der Sozialversicherung nach § 383 RVO Beitragsfreiheit.

  Voraussetzung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld:
  In der Zeit zwischen dem Beginn des 10. und dem Ende des 4. Monats vor der Entbindung muss für mindestens 12 Wochen Versicherungszeit in der GKV oder ein Arbeitsverhältnis bestanden haben.

• Mutterschaftsgeld für PKV-versicherte Frauen
  Gemäß § 13 Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes erhalten Frauen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, für die Zeit der Mutterschutzfristen (6 Wochen vor der Geburt, bis 8 oder 12 Wochen nach der Geburt) Mutterschaftsgeld in Höhe von insgesamt höchstens € 210,-. Das Mutterschaftsgeld wird vom Bundesversicherungsamt in Bonn gezahlt.

  Der Arbeitgeber zahlt einen Zuschuss zum Mutterschaftsgeld in Höhe der Differenz zwischen € 13,- (Höchstbetrag des auf den Kalendertag umgerechneten Mutterschaftsgelds der in der GKV versicherten Frauen) und dem auf den Kalendertag umgerechneten Nettoeinkommen der letzten 3 abgerechneten Monate.

  Während des Bezuges von Mutterschaftsgeld besteht in der PKV Beitragspflicht.

  Es besteht kein Anspruch auf den Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag.

Mutterschaftsurlaub

Mit dem am 1.1.1986 in Kraft getretenen Bundeserziehungsgesetz wurde der Mutterschaftsurlaub durch den Erziehungsurlaub abgelöst.

Von einer "ordentlichen Kündigung" sprechen wir dann, wenn keiner der zu einer außerordentlichen Kündigung berechtigten Gründe vorliegt.

Die ordentliche Kündigung ist nur zum Ende des laufenden Versicherungsjahres möglich. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate, d.h., zwischen Zugang der Kündigung und dem Ende des Vertrages müssen drei volle Kalendermonate liegen. Fällt der letzte Tag der Erklärungsfrist auf einen Samstag oder Sonn- bzw. Feiertag, ist die Kündigungsfrist auch dann gewahrt, wenn die Kündigung am nächsten Werktag zugegangen ist.

Eine ordentliche Kündigung braucht nicht begründet zu werden. Sie kann auf einzelne Personen oder Tarife beschränkt werden.

Der Beitrag in der privaten Krankenversicherung ist - darin unterscheidet er sich vom Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung – risikogerecht kalkuliert. Deshalb muß bei jedem Antrag geprüft werden, ob ein normales oder erhöhtes Risiko versichert werden soll. Ein erhöhtes Risiko liegt vor, wenn die zu versichernde Person vor Abschluß der Versicherung an Krankheiten Beschwerden gelitten hat, die nicht restlos ausgeheilt sind oder die wieder aufleben können.

Erhöhte Risiken können nicht zum Tarifbeitrag versichert werden, denn der Tarifbeitrag ist für einen Leistungsbedarf kalkuliert, der nicht von Kosten für "Vorerkrankungen" beeinflußt wird. Ist mit solchen Kosten zu rechnen, müssen die Mehrausgaben durch einen Risikozuschlag ausgeglichen werden. Dieser wird wie folgt errechnet: Anhand des Krankheitsbildes kann festgestellt werden, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Vorerkrankungen behandlungsbedürftig und welche Kosten dafür aufzuwenden sind. Aus dem Ergebnis von Wahrscheinlichkeit und Kosten wird der jeweils erforderliche Risikozuschlag individuell ermittelt.

Versicherungspflicht bei Angestellten

Angestellter ist, wer in einem persönlich und wirtschaftlich abhängigen Beschäftigungsverhältnis bei vorwiegend geistiger Tätigkeit steht. Angestellte sind krankenversicherungspflichtig, wenn ihr Arbeitsverdienst die vom Gesetzgeber festgesetzte Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt.
Versicherungsfrei sind jedoch geringfügige Beschäftigungen. Näheres dazu siehe "geringfügige Beschäftigungen".

GmbH: 
Zu den Angestellten gehören auch Geschäftsführer einer GmbH, sofern sie nicht Gesellschafter sind. Ist der Geschäftsführer gleichzeitig Gesellschafter, liegt eine Angestelltentätigkeit dann nicht vor, wenn dieser aufgrund seines Kapitalanteils oder aufgrund besonderer Abmachungen im Gesellschaftervertrag maßgebenden Einfluß auf die Entschließungen des Unternehmens hat.

Bürgerlich rechtliche Gesellschaft:
Gesellschafter einer bürgerlich rechtlichen Gesellschaft sind Unternehmer; sie zählen deshalb nicht zu den Angestellten.

KG:
Ein persönlich haftender Gesellschafter einer KG (Komplementär) ist ebenfalls Unternehmer. Ein Kommanditist ist Angestellter, sofern er nach dem Gesamtbild seiner Tätigkeit in einem persönlich und wirtschaftlich abhängigen Beschäftigungsverhältnis gegenüber der KG als Arbeitgeber steht.

OHG: 
Nicht zu den Angestellten gehören auch Gesellschafter einer OHG.

AG:
Ebenso zählen Vorstandsmitglieder einer AG und stellvertretende Mitglieder des Vorstands nicht zu den Angestellten.

Mit dem Beginn eines Studiums tritt Versicherungspflicht in der studentischen Krankenversicherung ein (§ 5 (1) Nr. 9 SGB V). Ausnahme: Es besteht generell Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung (z.B. Beamte, studierende Arbeitnehmer mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze usw.) oder es besteht bereits Versicherungspflicht nach anderen gesetzlichen Bestimmungen (z.B. als Arbeitnehmer oder als Rentenempfänger). Versicherungspflicht tritt ferner so lange nicht ein, als der Student Anspruch auf Familienkrankenhilfe nach § 10 SGB V hat.

Als Studium gilt die wissenschaftliche Ausbildung an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen oder Fachhochschulen. Nicht als Studium gilt der Besuch von sonstigen Bildungseinrichtungen wie Akademien (soweit diese nicht Hochschulen sind), Fachschulen, Berufsschulen, Colleges usw. Nicht erfaßt werden von der studentischen Versicherungspflicht auch Gasthörer an Hochschulen.

Die Versicherungspflicht beginnt mit dem Semester, frühestens jedoch am Tag der Einschreibung an der Hochschule. Sie endet 7 Monate nach Semesterbeginn. Die Versicherungspflicht beginnt für weitere 7 Monate erneut, wenn sich der Student an der Hochschule zurückmeldet. Auf diese Weise setzt sich die Versicherungspflicht bis zur Beendigung des Studiums fort. Vorher endet sie nur dann, wenn nach anderen Vorschriften Versicherungspflicht eintritt (z. B. als Arbeitnehmer usw.).

Die studentische Krankenversicherungspflicht endet mit Abschluß des 14. Fachsemesters bzw. nach Vollendung des 30. Lebensjahres (bei bestimmten Sonderfällen sind Ausnahmeregelungen möglich).

Wer als Student von der studentischen Versicherungspflicht erfaßt wird, kann sich hiervon befreien lassen (s. dazu Stichwort Befreiung von der studentischen Krankenversicherungspflicht).

Die Krankenversicherungspflichtgrenze bestimmt darüber, ob in der Krankenversicherung Versicherungspflicht oder Versicherungsfreiheit besteht.

Die Versicherungspflichtgrenze entspricht 75 % der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung. Sie ist dynamisiert und paßt sich dadurch jährlich der Lohn- und Gehaltsentwicklung an. Näheres siehe "Jahresarbeitsentgeltgrenze".

Der Versicherer kann Versicherungsschutz nur dann geben, wenn er das Krankheitskostenrisiko der zu versichernden Personen vorher genau kennt. Deshalb hat der Gesetzgeber dem Antragsteller und den mitzuversichernden Personen im Versicherungsvertragsgesetz eine vorvertragliche Anzeigepflicht auferlegt.

Anzuzeigen sind alle gefahrerheblichen Einzelheiten, die für die Risikobeurteilung wichtig sind. Als "gefahrerheblich" gelten alle Daten, nach denen im Versicherungsantrag gefragt wird. Dazu zählen Angaben über Gesundheitszustand, Beruf, Lebensalter sowie über anderweitig beantragten oder bestehenden Versicherungsschutz.

Die vorvertragliche Anzeigepflicht endet nicht mit der Abgabe des Antragsvordruckes an den Agenten oder den Versicherer, sondern erst bei Schließung des Vertrages durch den Versicherer. Das bedeutet: Es besteht für alle ärztlichen Behandlungen und Veränderungen im Gesundheitszustand so lange eine Nachmeldefrist, bis der Antragsteller den Versicherungsschein oder eine Annahmeerklärung des Versicherers erhalten hat.

Wichtig ist, daß die Anzeigepflichtigen bei den Gesundheitsfragen auch solche Krankheiten angeben, die sie für unbedeutend oder unwesentlich halten.

Kommt der Antragsteller diese Anzeigepflicht nicht ordnungsgemäß nach, spricht man von einer "Anzeigepflichtverletzung".

Der Patient kann als zusätzliche Leistungen im Krankenhaus die sogenannten Wahlleistungen in Anspruch nehmen. Unterschieden werden dabei ärztliche Wahlleistungen – die privatärztliche Behandlung durch den Chefarzt bzw. den Arzt nach Wahl – sowie nichtärztliche Wahlleistungen wie Telefon, Ein- oder Zweibettzimmer, Sanitärzelle, Auswahlmenü, Bereitstellung eines Fernsehgerätes.

Die „Gebührenordnung für Ärzte“ ist Abrechnungsgrundlage für die Leistungen der Ärzte bei der Behandlung von Patienten, die ihre Arztrechnungen selbst bezahlen (Privatpatienten). Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 GOÄ).

Die Höhe der Gebühren bemißt sich an Punktzahlen und Punktgebühren sowie der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den Umständen bei der Ausführung der Leistung. Entscheidend für das angemessene Honorar sind damit im wesentlichen die individuellen Umstände unter Berücksichtigung der in der GOÄ aufgeführten Bemessungskriterien.